Lid worden

Ik wil lid worden van Leven Zonder Schildklier en ik betaal tenminste €5,- per jaar.
Stort uw bijdrage op het IBAN nummer: NL64 INGB 0679 0991 66, t.n.v. Peter Lakwijk, o.v.v. Leven Zonder Schildklier.

Voornaam (verplicht):

Achternaam (verplicht):

Geslacht:
ManVrouwOverig

Adres (verplicht):


Email (verplicht):

Geboortedatum:

Ik heb:
Ziekte van Hashimoto/HypothyreoïdieZiekte van Graves/HyperthyreoïdieSchildklierkankerAnders

Privacy en cookies: Deze site maakt gebruik van cookies. Door verder te gaan op deze website, ga je akkoord met het gebruik hiervan.
Voor meer informatie, onder andere over cookiebeheer, bekijk je: Cookiebeleid

Ik geef toestemming voor het vastleggen en verwerken van mijn gegevens voor gebruik in de ledenadministratie van Leven Zonder Schildklier.

Ik ga akkoord met het privacy beleid van de organisatie zoals omschreven op www.levenzonderschildklier.be/privacy