Lid worden

Ik wil lid worden van Leven Zonder Schildklier en ik betaal tenminste €5,- per jaar.
Stort uw bijdrage op het IBAN nummer: NL64 INGB 0679 0991 66, t.n.v. Peter Lakwijk, o.v.v. Leven Zonder Schildklier.

Voornaam (verplicht):

Achternaam (verplicht):

Geslacht:
ManVrouwOverig

Adres (verplicht):


Email (verplicht):

Geboortedatum:

Ik heb:
Ziekte van Hashimoto/HypothyreoïdieZiekte van Graves/HyperthyreoïdieSchildklierkankerAnders

Privacy en cookies: Deze site maakt gebruik van cookies. Door verder te gaan op deze website, ga je akkoord met het gebruik hiervan.
Voor meer informatie, onder andere over cookiebeheer, bekijk je: Cookiebeleid